創(chuàng)奇說：這次疫情我們的醫(yī)療服務(wù)體系暴露出什么問題？
段濤：我們的醫(yī)療體系再次失效，不是我們沒有想到有危險(xiǎn)，非典之后我們是做了相應(yīng)的設(shè)計(jì)和規(guī)劃，但是大家以為開會(huì)規(guī)劃和設(shè)計(jì)好的東西，只要講過了就等于做過了，做過了就等于做好了。在我們的意識(shí)里，規(guī)劃和設(shè)計(jì)的程序是可靠的，遇到突發(fā)可以完全按照構(gòu)想運(yùn)行。但現(xiàn)實(shí)并不可靠，真正的考驗(yàn)來臨后才發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)的并不起作用。
做得好的醫(yī)療應(yīng)急管理是這樣的，一旦發(fā)生公共衛(wèi)生危機(jī)，不同程度的危機(jī)應(yīng)該做什么樣的應(yīng)對(duì)，要明確什么人去做什么事情。這個(gè)過程不需要請(qǐng)示任何人，危機(jī)只要達(dá)到某個(gè)程度，就要按照規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，而且要自動(dòng)觸發(fā)。如果逐級(jí)去請(qǐng)示，上級(jí)說考慮一下，等等看，就肯定會(huì)誤事。
行政主管一般不是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，也不是公共衛(wèi)生的管理專家，也不懂風(fēng)險(xiǎn)控制和傳染病的管理調(diào)控機(jī)制，這次湖北省所有衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)，只有一個(gè)是學(xué)中醫(yī)出身的，而且沒有多少臨床經(jīng)驗(yàn)。所以向這些非專業(yè)的人做了匯報(bào)，他們不懂如何處理。
創(chuàng)奇說：此次公共衛(wèi)生危機(jī)，我們?cè)撟鍪裁纯偨Y(jié)？
段濤：第一個(gè)反思是SCI文章至上是醫(yī)療界的毒瘤。
這制造了很多不會(huì)開刀的外科主任，不會(huì)看病的內(nèi)科主任，不懂風(fēng)險(xiǎn)控制的疾控中心主任，不懂管理的醫(yī)院院長(zhǎng)。這些人管理的資源越多，產(chǎn)生的問題就越來越大。
第二個(gè)反思是不作為與亂作為。
舉個(gè)簡(jiǎn)單例子，很多的公立醫(yī)院現(xiàn)在都派人到抗疫前線，但私立醫(yī)院都得關(guān)門，甚至公立醫(yī)院不是定點(diǎn)收治肺炎病人的醫(yī)院也要關(guān)門。
很多得癌癥的病人得不到治療，沒辦法做手術(shù)，沒辦法診斷，沒辦法化療。腎衰病人沒辦法做透析，嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥病人沒辦法搶救，這些人很絕望。因?yàn)橐_保醫(yī)院里100%不能有新冠病人出現(xiàn)，醫(yī)院里的員工100%不能有一個(gè)人感染。那么唯一的做法就是把所有的手術(shù)全取消，病人都不要來，甚至連婦科的人工流產(chǎn)手術(shù)都停掉，如果是孩子有缺陷、染色體異常，畸形都沒有辦法。
第三個(gè)反思，危機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)管理要經(jīng)過實(shí)踐考驗(yàn)。
按行業(yè)看，風(fēng)險(xiǎn)管理做得最好的是航空業(yè)。
這些年醫(yī)院向航空業(yè)學(xué)習(xí)，任何危機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)管理都要有制度、有體系、有團(tuán)隊(duì)、有應(yīng)急機(jī)制，要不斷去操練，不斷去改善。問題出現(xiàn)之后，只要摁下應(yīng)急按鈕，不用臨場(chǎng)做安排，所有必須到位的人必須到場(chǎng)，無論是嚴(yán)重的心臟驟停的病人，呼吸暫停的病人，休克的病人，只要一按鈴，不需要解釋，相關(guān)的人都要到場(chǎng)。。
這是一個(gè)現(xiàn)成的機(jī)制，醫(yī)生們每天都在用這套體系。但是官員沒有經(jīng)歷過這些，他不可能對(duì)這個(gè)系統(tǒng)有深刻了解，有足夠的經(jīng)驗(yàn)讓他來啟動(dòng)制度和體系來應(yīng)對(duì)緊急事態(tài)。因?yàn)槠綍r(shí)注重的不是這種十幾年才一遇的危機(jī)，他沒有這個(gè)訓(xùn)練。但是在航空業(yè)不一樣，如果出事，飛機(jī)往下掉，不光乘客倒霉，飛行員和機(jī)組人員也跑不了。
反思之四，公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)急程序設(shè)計(jì)的前提要充分考慮包括人性在內(nèi)的各種不靠譜。
這次處理新冠病毒疫情時(shí)的各種差錯(cuò)提醒我們，人性是多么不靠譜，我們的記憶力多么不靠譜，我們的溝通多么不靠譜。我在做醫(yī)院安全質(zhì)量管理時(shí)，是把所有的人當(dāng)壞人看，把所有的人當(dāng)傻瓜看，把所有人當(dāng)壞人去防。公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)急管理程序設(shè)計(jì)的前提也要考慮各種不靠譜。
創(chuàng)奇說：如何發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的力量？
段濤：這次在武漢，武漢亞心這樣的民營(yíng)醫(yī)院發(fā)揮很好，積極配合政府做事。公立醫(yī)院太大，機(jī)制太復(fù)雜，有太多決策流程。民營(yíng)醫(yī)院決策快，沒有那么復(fù)雜的流程和程序，一旦要他們參與就能很快響應(yīng)，但前提是社會(huì)辦醫(yī)得非常強(qiáng)大才行。
歐美國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都是非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們照樣可以應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)。一方面是診所數(shù)量眾多，能力也足夠強(qiáng)大。另一方面是他們的醫(yī)療體系有各種各樣的形態(tài)和做事的方式。
一個(gè)正常醫(yī)療生態(tài)里，組織形式應(yīng)該多樣化。
如果所有的醫(yī)院都一樣，一旦發(fā)生災(zāi)難，大家的優(yōu)點(diǎn)一樣，缺點(diǎn)也一樣，這樣就很容易出問題。如果有數(shù)量足夠，能力水平高的多元化醫(yī)療生態(tài)，大家相互彌補(bǔ)短板，解決問題就容易得多。但我們現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的不多。
從另外一個(gè)角度我們需要反思，要?jiǎng)?chuàng)造條件，鼓勵(lì)專業(yè)醫(yī)生、專業(yè)資本出來辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
現(xiàn)在辦醫(yī)院太不容易，有太多的套路，醫(yī)院的專家誰愿意像個(gè)孫子一樣的去求人。為什么莆田系的社會(huì)辦醫(yī)那么多，我們要想想原因何在，他們難道更懂醫(yī)療，更專業(yè)嗎？武漢亞心那樣的專家辦醫(yī)成功的非常少，他們是大的專家團(tuán)隊(duì)，在資本的支撐之下，熬了十幾年才成功。
創(chuàng)奇說：如果城市治理能力好，有成型的三級(jí)診療機(jī)制，能不能避免嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)？
段濤：新冠肺炎在武漢的三甲醫(yī)院暴發(fā)，更不能去期望在社區(qū)醫(yī)療中心能做得怎么樣。
歐美成熟的社區(qū)醫(yī)院，家庭醫(yī)院的基礎(chǔ)能力與大醫(yī)院醫(yī)生水平是基本一致的。社區(qū)的醫(yī)生必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，才可以去申請(qǐng)?jiān)\所。所以歐美國(guó)家醫(yī)生的水平是均質(zhì)的，診所看病的方式、方法，跟大醫(yī)院的專家是一樣的。他們用同一個(gè)指南，同一個(gè)流程，同樣的設(shè)備，受同樣的培訓(xùn)。
我們社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生，很多人很難都達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的水平。當(dāng)然如果地方的管理能力比較強(qiáng)，不至于出這么大問題。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子，孕產(chǎn)婦死亡的管理，上海跟全世界最發(fā)達(dá)國(guó)家的水平一致，為什么管得好，因?yàn)樯虾５男l(wèi)健委能夠管得住上海所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
創(chuàng)奇說：現(xiàn)在又提倡分診，什么是分診，它能對(duì)醫(yī)療體系起什么作用？
段濤：這是老生常談了，現(xiàn)在規(guī)定三級(jí)醫(yī)院不看普通病人，先到社區(qū)醫(yī)院去看，這很難實(shí)現(xiàn)，病人不相信那里的醫(yī)生，那些醫(yī)生的水平的確不過關(guān)。
三級(jí)醫(yī)院如果沒有普通病人支撐，只收病情復(fù)雜的病人，收費(fèi)上不去，醫(yī)院的收入從哪里來？衛(wèi)生醫(yī)療的預(yù)算占GDP的5%-6%，美國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療占他們GDP的16%-18%。我們還要求醫(yī)務(wù)人員的水平繼續(xù)提高，衛(wèi)生投入繼續(xù)加大，老百姓的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，那這就需要相應(yīng)的預(yù)算才能實(shí)現(xiàn)。
另外從專業(yè)的角度看，分診要求小病到社區(qū)醫(yī)院，怎么判斷是小病？很多嚴(yán)重疾病，癥狀看起來像是小病，發(fā)燒就是感冒不是病毒感染？頭痛是感冒，不是腦瘤？這次新冠肺炎在三甲醫(yī)院靠CT都診斷不出來，社區(qū)醫(yī)院能看出來嗎？新冠肺炎的診療流程要求做的檢查，在社區(qū)里是做不到。
我認(rèn)為應(yīng)該的流程是初診在三級(jí)醫(yī)院，在那里確診了，有明確診療方案。再到社區(qū)抓藥，隨診，其實(shí)即便這樣也很難。
創(chuàng)奇說：如何實(shí)現(xiàn)分診？
段濤：我在上海一婦嬰醫(yī)院做院長(zhǎng)的時(shí)候，那時(shí)候要做社區(qū)衛(wèi)生中心，做分層體系，我有意為一婦嬰醫(yī)院在上海建10-12個(gè)診所，那樣可以把婦產(chǎn)科建在社區(qū)人口最多的地方。
上海1/6-1/7的孩子在一婦嬰生的，孕婦從各個(gè)區(qū)跑過來看醫(yī)生很麻煩，如果在家門口就可以看到三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，一般產(chǎn)檢就在家門口，特殊檢查到總部，婦科手術(shù)到總部，家門口隨診。
如果婦產(chǎn)科這樣做了，兒科也可以這樣做，內(nèi)外科也能這么做。三級(jí)醫(yī)院就能伸到各個(gè)社區(qū)，到社區(qū)去的醫(yī)生，都是三級(jí)醫(yī)院的人。社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的利益在一起，三級(jí)醫(yī)院的收入也保證了，分診的目的也實(shí)現(xiàn)了。
如果這樣做，所有社區(qū)衛(wèi)生中心都是三級(jí)醫(yī)院開的，患者肯定會(huì)放心這樣的社區(qū)醫(yī)院的能力。這個(gè)做法從操作層面阻力不大，實(shí)現(xiàn)不難。如果放手讓我們逐個(gè)去突破，比較差的社區(qū)醫(yī)院逐漸萎縮，三級(jí)醫(yī)院的診所慢慢壯大，分診就能實(shí)現(xiàn)。
如果讓醫(yī)生離開三級(jí)醫(yī)院去開個(gè)人診所，有很大難度。醫(yī)生的個(gè)人品牌沒有樹立起來，一旦離開公立醫(yī)院，病人不會(huì)找他看病。而且私立診所的申請(qǐng)流程、日常維護(hù)非常麻煩。開辦醫(yī)院和醫(yī)院生存都有大問題，現(xiàn)在最可行的就是三級(jí)醫(yī)院開診所這個(gè)模式。
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來源：億歐
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